摘  要

背景与目的

宫 颈 上 皮 内 瘤 变 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 是 宫 颈上皮内组织的异常增生病变，指的是一组宫颈病变连续发展的过程，由轻度宫颈不典型增生到重度宫颈不典型增生，进而发展为原位癌，最终发展为浸润癌的一系列病程。宫颈上皮内瘤变III向宫颈癌进展的发生率较高，所以CIN治疗是宫颈癌防治过程中的重要阶段。近年来，随着人 乳 头 瘤 病 毒 （human papillomavirus，HPV） 联 合 液 基 薄 层 细 胞 学 检 测 （thinprep cytologic test，TCT）宫 颈 癌 筛 查 技 术的发展和推广，以及妇女健康意识的不断提高，宫颈上皮内瘤变（CIN）的检出率有所提高，并且还有明显的年轻化态势；而且，随着我国“二胎”政策全面实施以及晚婚晚孕的妇女不断增加，越来越多的CIN患者有生育需求。目前，治疗宫颈上皮内瘤变普遍采用的手术方法是宫颈锥切术，包 含 宫 颈 环 形 电 切 术 （loop electrosurgical excision procedure，LEEP﹚、 冷 刀 锥 切 术 （cold knife conization，CKC﹚和 激 光 锥 切 术 （laser conization，LC﹚ 等。其中宫颈冷刀锥切术具有切缘清晰、没有热效应、利于病理检查等优点，广泛用于宫颈上皮内瘤变II级和宫颈上皮内瘤变III级的治疗。有效的锥切治疗既可阻断宫颈病变进一步发展，又能保留患者的生育功能。有学者认为宫颈冷刀锥切术切除了一部分宫颈组织，可导致术后胎儿早产、胎膜早破等不良妊娠结局的风险增加。研究发现锥切术后不良妊娠结局（如胎儿早产、胎膜早破）的发生风险增加，可能与宫颈锥切范围有关，但目前关于锥切范围对宫颈锥切术后不良妊娠结局的影响尚缺乏确切的数据支持。本文针对宫颈锥切术后妊娠的患者进行研究，分析宫颈锥切术后胎儿早产、胎膜早破的相关影响因素，并探讨锥切范围对胎儿早产、胎膜早破的预测价值及锥切范围的临界值，为今后制定更合理的宫颈锥切范围手术标准提供科学的临床依据。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析郑州大学第一附属医院和第二附属医院 2010年 1月至 2017 年 6 月因宫颈上皮内瘤变 III 级行宫颈冷刀锥切术后成功受孕并分娩的孕妇临床资料 314 例，其中一附院 196 例，二附院 118 例。根据分娩孕周分为早产组 （68例）、足月产组 （246例）；根据孕期是否发生胎膜早破分为胎膜早破组 （76例）、胎膜未破组 （238例）。纳入标准：（1）所有患者入院前经两院阴道镜下宫颈多点活检或外院活检、 两院病理会诊证实为宫颈上皮内瘤变III级；（2）术前无宫颈机能不全史、不良妊娠史等；（3）均有宫颈冷刀锥切手术指征 ；（4） 单 胎 妊 娠 ；（5） 签 署 手 术 知 情 同 意 书；（6）此次妊娠无妊娠特有疾病和合并症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等。将妊娠结局为流产、异位妊娠的孕妇排除，患者均行宫颈冷刀锥切术，且手术指征、术后处理均一致。

2.方法：通过病历收集和电话随访对纳入患者的年龄、孕产次、锥切高度及宽度、妊娠时间、妊娠周数、妊娠合发症、妊娠结局等资料进行研究。根据宫颈冷刀锥切术至妊娠的时间间隔分为两组，即小于 12  个月组和大于等于 12  个月组。

3.统计学方法：统 计 学 分 析 使 用 软 件SPSS 17.0 ，比 较 计 量 资料 采 用  t  检验（ ），比 较 计 数 资 料 采 用 χ2 检 验，多 因 素 分 析 采 用 多 因 素  Logistic  回 归 模 型 进 行 分 析，绘 制 ROC 曲 线 以 评 估 锥 切 范 围 预 测 胎 儿 早 产、胎 膜 早 破 的 价 值，P ＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.宫颈冷刀锥切术后胎儿早产的影响因素分析

宫 颈 机 能 不 全、锥 切 高 度、妊 娠 间 隔 时 间 均 与 锥 切 术 后胎 儿 早 产 的 关 系 有 统 计 学 意 义（P＜0.05）。多 因 素 Logistic 回 归 分 析 显 示：宫 颈 机 能 不 全、妊 娠 间 隔 时 间、锥 切 高 度 与 胎 儿 早 产 密 切 相 关 ( P＜0. 05)，均为宫颈锥切术后胎儿早产的高危因素。

2.锥切范围对宫颈锥切术后胎儿早产的预测价值

宫颈锥切高度临界值取16.5mm时，其曲线下面积（AUC）为0.765（95%CI：0.674-0.856），预测术后胎儿早产的价值最佳，敏感度为 73.5%，特异度为 65.0%。

将锥切宽度作为预测宫颈锥切术后胎儿早产因子绘制 ROC曲线，曲线下面积（AUC）为 0.580（P＞0.05），预测其术后胎儿早产的效能较低。

3.宫颈冷刀锥切术后胎膜早破的影响因素分析

宫颈机能不全、锥切高度影响锥切术后胎膜早破的发生风险，组 间 差 异有 统 计 学 意 义（P＜0.05），为 宫 颈 锥 切 术 后 胎 膜 早 破 的 高 危 因 素；妊 娠 间 隔 时 间（＜12个月）对 锥 切 术 胎 膜 早 破 的 发 生 影 响 较 小（P＞0.05）。

4.锥切范围对宫颈锥切术后胎膜早破的预测价值

宫 颈 锥 切 高 度 临 界 值 取19.5mm时，其 曲 线 下 面 积（AUC）为0.738（95%CI：0.674-0.856），预 测 术 后 胎 膜 早 破 的 价 值 最 佳，敏感度为 50.0%，特异度为 85.7%。将锥 切 宽 度 作为预测宫颈 锥 切 术 后 胎 膜 早 破 因 子绘 制  ROC 曲 线，曲 线 下 面 积（AUC）为 0.578（P＞0.05），预测其术后胎膜早破的效能较低。

结论1.宫 颈 锥 切 术 的 手 术 锥 切 高 度与术后 妊 娠 间 隔 时 间 均 可 影 响妊 娠 结 局，前 者 为 胎 膜 早 破 的 高 危 因 素，两 者 均 为 胎 儿 早 产 的 高 危 因 素。

2.当 宫 颈 锥 切 高 度 大 于16.5mm时，其术后胎 儿 早 产 的 风 险 有 所 增加；当 宫 颈 锥 切 高 度 大 于19.5mm时，其 术 后 胎 膜 早 破 的 风 险 有 所 增 加。

3.当 手 术 与 妊 娠 间 隔 时 间不足12个月时，其术后 胎 儿 早 产、胎 膜 早破 的 风 险 有 所 增 加。

关键词宫颈上皮内瘤变；宫颈锥切术；锥切范围；胎儿早产；胎膜早破