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| 湖北省耐多药结核病控制效果及经济学评价研究【博论】 中文摘要 研究背景 随着结核治疗用药不规范、艾滋病、吸毒人数的不断增多，耐多药结核呈逐渐增多的趋势，严重威胁着全球结核病的控制。2006年，全国在全球基金项目的支持下开展耐多药结核病防治管理试点和探索。2010年7月，全球基金结核病项目开始整合，控制耐多药结核病成为项目的主要目标之一。中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心与比尔及梅琳达盖茨基金会合作项目（“中盖项目”），在全国开展综合干预项目，该项目目的之一就是提高耐多药肺结核患者发现。 研究目的 本研究拟解决以下几个问题： （1）分析耐多药结核研究领域进程，展现全球耐多药结核研究的演进路径及研究热点和发展前沿；发现耐多药结核研究的主要集中趋势以及研究空白，并找出具有开创性和标志性的文献为耐多药结核学科研究者提供方向； （2）采用ArcGIS技术，描述全国和湖北省耐多药结核发病的空间分布特征，为识别和预测耐多药结核重点防控区域提供理论依据。 （3）通过评估湖北省结核病控制项目耐多药肺结核患者发现、患者治疗管理、单病种费用及疾病经济负担情况，从中吸取经验、分析存在的问题、原因以及项目结束后耐多药结核病控制工作的可持续性，为下一步耐多药结核病防治工作提供建议。 （4）通过构建耐多药结核病的决策树-马尔可夫模型对湖北省现有的发现策略进行效果和经济学评价，为结核病的早期发现与防治策略提供科学依据。 研究方法 1. 本研究从web of science 上提取1907~2016年的结核包括耐多药结核相关文献，分析该时期内结核相关文献的出版时间变化趋势、主要学科、作者及研究机构分布、主要发文期刊等文献信息数据。使用Citespace III软件对2007~2016年耐多药结核相关文献进行文献可视化分析及知识图谱绘制。 2. 利用克里金线性内插根据全国地市级耐多药结核发病率水平预测省级水平耐多药结核发病趋势。根据湖北省行政区划地理相邻关系，利用基于反距离的空间概念化方法生成空间权重矩阵，在定义好的权重矩阵基础上，计算全局Moran’s I自相关指数和全局G指数，并进行假设检验，描述湖北省县（市）级水平上，结核和耐多药结核发病的地理分布，并判断其是否存在聚集性。同时在权重矩阵基础上，进行局部Moran’s I自相关分析和局部热点分析，绘制湖北省耐多药结核发病聚集分布图和热点分布图。 3. 采用描述性分析评估湖北省第五轮全球基金结核病控制项目的完成情况和效果，利用利益相关者理论分析分别对在中盖结核病防治项目中的供方结防机构、结核病专科医院、综合医院和社区卫生服务机构、需方患者以及政府组成的利益相关集团进行客观、全面的分析，明确各利益相关方的主要利益、发挥的重要作用、拥有的资源、能力和立场 ，利用社会网络关系图分析各利益相关者之间的联系强度，探讨医防合作模式在结核病防治阶段所需要解决的关键问题。依据肺结核患者对结核防控工作满意度调查结果进行结构方程模型（SEM）的探索性因子分析，建立肺结核患者感知--满意度理论模型。 4. 本研究以宜昌市为样本地区，以肺结核单病种付费政策、肺结核定点医院和肺结核患者为研究对象，收集相关政策文件、住院病历首页、医保补偿信息、自填问卷，采用描述性统计分析进行肺结核患者的单病种费用分析；从成本-效果、成本-效用、成本-效益三个角度，建立耐多药结核病防治效益评估体系；建立马尔可夫模型模拟湖北省结核病疫情变化趋势，定量计算现有的策略模式对结核病疫情的影响，为卫生经济学评价提供支持。 研究结果 1. 文献计量学研究共筛选出耐多药结核相关文献4213篇。其中2002~2016年这十年的发文量前五位的国家顺次依次是：美国（1013）；中国（385）；英国（493）；南非（362）；印度（360）；主要研究领域为传染病学（993）、微生物学（746）、呼吸系统（669），主要发文期刊是《International Journal of Tuberculosis and Lung Disease》、《Antimicrobial Agents and Chemotherapy》、《Plos One》。根据可视化分析结果发现：1815篇文献共162个节点，150个共引链接；共33个聚类，最大的聚类内共17个节点，主要研究内容为耐药结核菌分子诊断和耐多药结核个体化治疗方案的建立；2007~2016年，高被引及高中心性文章主要集中在2007年、2009年和2012年；整个耐多药结核研究引文网络中，中心度最高的节点文章为Mitnick CD于2008年发表在《N Engl J Med》杂志的《Comprehensive treatment of extensively drug-resistant tuberculosis》一文。 2. 全国各省的总耐多药率有明显的地理空间差异性分布级水平上有一个明显的地理空间差异性分布。其中，总耐多药率有10个省大于16%，9个省的总耐多药率在11-16%，12个省的总耐多药率小于11%，总耐多药率高的省份主要集中在东北和华中地区。2010-2012年湖北省耐多药结核年均发病空间自相关指数为0.435931，经蒙特卡罗检验P=0.000,提示MDR-TB发病在区域范围内自相关系数有统计学意义，存在空间正相关，耐多药结核的发病率主要表现出H-H和L-L空间关联模式。发病率较高的县（市）主要集中在郧县（1.29/10万），罗田县（1.47/10万），黄梅县（1.45/10万） 3．在湖北省第五轮全球基金耐多药结核控制项目期间，全省共有4233例培养阳性患者痰样本进行了药敏试验，其中确诊MDR－TB 873例，MDR－TB检出率为22.88％，纳入治疗521例，纳入治疗率59.68％，项目完成情况良好。在宜昌中盖结核病实施过程中，政府在百姓心目中的形象大幅提升，也在群众中树立了一个崭新的形象，结防机构也凸显了自己在公共卫生方面的专业，同时，在中盖肺结核防治项目中，结核病定点医院和乡镇卫生院提高了医生的专业技能、医院也提高了发现病人的能力；在项目中受益最大的就是广大的肺结核患者，不仅减缓了的经济负担，而且还得到了专业人员规范的管理；但是，要使这一模式真正起到作用，需要政府发挥其主导作用，解决三个问题，政府在社会动员上投入不够，医务人员缺乏激励机制，疾控机构的督导能力不够，才能保证医防合作模式的顺利实施。对肺结核满意度影响最为显著的结构变量是收费报销、健康教育和就诊流程，路经系数分别达到了0.215、0.199和 0.189（P<0.05）。 4．初治涂阳患者的医疗总费用和日均医疗费用远低于耐药患者的医疗费用，但其治疗天数远多于耐药患者的治疗天数；在调查地区中，初治涂阳肺结核患者在夷陵区的平均医疗费用高于长阳和远安；由于各地的治疗习惯不同，导致肺结核患者的住院费用在各个地区的差异较为明显；针对不同的医保类型，发现参与了新农合的患者平均医疗费用较低，明显低于城镇职工医保及城镇居民的医疗费用水平；比较不同的费用构成可以发现，不论是初治涂阳肺结核患者还是耐药肺结核患者，在他们的医疗费用构成中，西药费都占较大比重，其次是诊断费和综合医疗服务费；项目共投入了372.77万元，发现并治愈1例肺结核患者项目投入的平均经费为1409.88元。成本-效用分析结果显示：该项目共挽回DALY共27865.116人年，每挽回一个DALY所投入成本为133.78元。根据1个传染性肺结核患者每年可以感染10~15个健康人，按12.5人来计算，并以可使1.5个人将成为传染性肺结核患者计算，避免了新发病例DALY损失41797.674人年。成本-效益分析结果显示：每治愈一例病人挽回GDP损失72.59万元，每投入1元钱可挽回GDP损失514.87元。通过结核病马尔可夫模型获得疫情预测走势图，明确了结核杆菌感染率、潜伏感染者进展为活动性肺结核的风险、结核病检出率是影响疫情的关键因素，应在防控中着重解决。 研究结论 1．近十年来，全世界的学者对于耐多药结核研究主要聚焦点分别集中在耐药结核杆菌的快速诊断；耐药结核病个体化治疗方案的制定；新型抗结核药物的研发及耐多药结核病的流行趋势及负担等方面。 2．湖北省耐多药结核病的发病呈现明显的空间聚集性，发病率较高的地区主要集中在西南和东部地区，在今后的工作中需要加强对这些耐多药结核病重点地区的防控。 3. 通过结核病防控项目的实施，湖北省在结核病防控方面逐步建立了“政府领导、多部门合作、全社会参与”的长效工作机制并取得了一定的成效，结防所有职能部门分工明确，管理系统，但是却仍然反映出政府保障机制不健全，保障水平不够等问题，由于工作经费投入不够和激励措施不健全的问题，定点医院和医务工作者不能发挥其主动性和积极性。 4. 现行肺结核单病种付费政策有助于提高补偿比例，降低患者经济负担；降 低门诊次数和住院天数；提高患者依从性。但是门诊与住院分开付费，导致政策变形；服务包内项目有限，服务包外费用没有控制措施；配套激励机制不完善，没有调动医院与医生积极性；目前肺结核单病种付费政策实施效果不佳，还没有达到预期的目标。从根源上减轻结核病患者负担，应该积极开展主动发现策略，提高结核患者的发现率，可显著加快结核病疫情控制，产生巨大的社会效益。 关键词：耐多药结核；空间自相关；结构方程模型；Markov模型；预测  |
